近日，兴安县医保局组织县人民医院、中医院、妇幼保健院、界首骨伤医院、两江医院等医疗机构22名专家库成员，召开2024年度特例单议病历专家审核专题培训会，积极开展病历质量专项提升行动。这次会议采用业务培训和现场交叉审核同步进行的方式，有序落实病历质量专项提升行动，推动各定点医疗机构主动规范医疗服务行为，提升病历填写质量，保障医保基金合理使用。

会议指出，病历质量是医保基金监管的重要内容，直接关系参保群众切身利益。开展特例单议病历专家审核是落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的重要举措，要求审核专家强化责任担当，实事求是，准确把握“客观、公正、专业”的原则，充分发挥专业优势，提升审核质效。本次培训，医保业务骨干结合医保审核中的典型案例，系统解读特例单议病历审核规程，深入剖析病历中常见问题，详细讲解诊疗合理性判断标准、费用合规性审核要点等核心内容。通过“理论讲解 + 案例研讨”模式，对医保报销范围界定、费用计算方式等进行细致说明，有效提升专家团队政策运用能力和问题核查水平。

在交叉审核环节，采取“分组互审+集体研判”的方式，各审核专家遵循“本组专家规避所在医院病历”的回避原则，对涉及评审的4家医疗机构提交的754份特例单议病例开展现场审核评议，重点核查诊断依据完整性、诊疗方案合规性、费用清单准确性等关键要素，针对存疑病例开展联合会诊，确保审核结论经得起检验。此次培训会，初步审核通过病历425份，审核不通过329份，搭建起医保部门与医疗机构相互学习、交流经验的平台。医保部门工作人员借助医疗机构专家病历交叉审核与研讨，了解医疗实际操作细节，明确后续医保基金监管重点方向，掌握医疗机构执行医保政策的困难与需求。医疗机构医务人员则通过医保业务骨干讲解，掌握医保政策要点，避免政策理解偏差；通过案例剖析与交叉审核发现问题，学习病历规范技巧；在交叉审核和集体研判中交流临床诊疗经验，促进医疗服务水平提升。

县医保局相关负责人表示，将建立问题整改闭环管理机制，对审核发现的问题及时反馈医疗机构，督促医疗机构限期整改。同时完善“日常审核+专项检查+专家评审”监管体系，把病历质量与医保考核挂钩，通过政策杠杆激励医疗机构提升疑难重症救治能力，实现医保基金使用的效益与医疗服务质量的同步提升。

来源：兴安县医保局

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