近日，興安縣醫保局組織縣人民醫院、中醫院、婦幼保健院、界首骨傷醫院、兩江醫院等醫療機構22名專家庫成員，召開2024年度特例單議病歷專家審核專題培訓會，積極開展病歷質量專項提升行動。這次會議採用業務培訓和現場交叉審核同步進行的方式，有序落實病歷質量專項提升行動，推動各定點醫療機構主動規范醫療服務行為，提升病歷填寫質量，保障醫保基金合理使用。

會議指出，病歷質量是醫保基金監管的重要內容，直接關系參保群眾切身利益。開展特例單議病歷專家審核是落實《醫療保障基金使用監督管理條例》的重要舉措，要求審核專家強化責任擔當，實事求是，准確把握“客觀、公正、專業”的原則，充分發揮專業優勢，提升審核質效。本次培訓，醫保業務骨干結合醫保審核中的典型案例，系統解讀特例單議病歷審核規程，深入剖析病歷中常見問題，詳細講解診療合理性判斷標准、費用合規性審核要點等核心內容。通過“理論講解 + 案例研討”模式，對醫保報銷范圍界定、費用計算方式等進行細致說明，有效提升專家團隊政策運用能力和問題核查水平。

在交叉審核環節，採取“分組互審+集體研判”的方式，各審核專家遵循“本組專家規避所在醫院病歷”的回避原則，對涉及評審的4家醫療機構提交的754份特例單議病例開展現場審核評議，重點核查診斷依據完整性、診療方案合規性、費用清單准確性等關鍵要素，針對存疑病例開展聯合會診，確保審核結論經得起檢驗。此次培訓會，初步審核通過病歷425份，審核不通過329份，搭建起醫保部門與醫療機構相互學習、交流經驗的平台。醫保部門工作人員借助醫療機構專家病歷交叉審核與研討，了解醫療實際操作細節，明確后續醫保基金監管重點方向，掌握醫療機構執行醫保政策的困難與需求。醫療機構醫務人員則通過醫保業務骨干講解，掌握醫保政策要點，避免政策理解偏差﹔通過案例剖析與交叉審核發現問題，學習病歷規范技巧﹔在交叉審核和集體研判中交流臨床診療經驗，促進醫療服務水平提升。

縣醫保局相關負責人表示，將建立問題整改閉環管理機制，對審核發現的問題及時反饋醫療機構，督促醫療機構限期整改。同時完善“日常審核+專項檢查+專家評審”監管體系，把病歷質量與醫保考核挂鉤，通過政策杠杆激勵醫療機構提升疑難重症救治能力，實現醫保基金使用的效益與醫療服務質量的同步提升。

來源：興安縣醫保局

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