廣西建立醫保反欺詐信息系統 防止醫保基金跑冒滴漏

2017年04月26日17:33  來源:人民網-廣西頻道
 

人民網南寧4月26日電  廣西人力資源與社會保障廳4月26日向媒體通報稱,為強化醫保經辦機構對醫療服務的監控作用,從2011年起,廣西開展醫療保險反欺詐信息系統的試點推廣工作。目前,該系統覆蓋了欽州、防城港、崇左、河池、百色、賀州、來賓、玉林、柳州、合浦等10個地區市本級和縣份的1488 家定點醫療機構和 2463 家定點藥店。其中,柳州市在全國第一個率先實現全市市本級二級以上定點醫療機構的醫保基金支付結算實時審核。

醫療保險反欺詐信息系統也稱為醫保智能審核系統,能完成醫保單據的全面快速審核,准確地發現違規行為、扣除違規款項並及時反饋各醫療機構審核結果。2016年,通過系統的決策分析功能,廣西人社廳發現多家醫院存在非醫保項目匹配成醫保項目的違規情況,社保經辦機構及時派人進行處理,避免醫保基金的大量違規使用。

截止2016年12月,醫療保險反欺詐信息系統共審核單據量為2544.67萬張,審核總金額76.77億元,醫保內金額50.10億元,其中,發現問題單據數量為108.33萬張。醫療保險反欺詐信息系統的建立,有效地提高醫保部門對醫療服務行為的管理和醫保基金使用的合理性和安全性,為杜絕醫保基金的跑冒滴漏做出了顯著成效。

為解決廣西各地市醫療機構診斷編碼、醫療服務質控指標不統一、不規范的問題,醫療保險反欺詐信息系統引入和借鑒了國外先進的行業監控設計理念,以國際疾病分類為標准建立基礎數據庫,把醫保、衛生、藥品、物價等各方面管理規定嵌入到系統中,建立起統一的標准審核流程,為實現總額預付、按人頭、按項目、按病種付費等付費制度的改革提供有效工具,更好地規范醫療服務行為。

柳州、崇左市社保局先后將醫療保險反欺詐信息系統的標准化審核流程、審核規則納入到兩定機構的協議管理中,強調兩定單位的醫保工作管理職責,使違規扣款處罰規定更加有據可依,提升了社保經辦機構管理醫保服務效能。

據廣西人社部門相關工作人員介紹,醫療保險反欺詐信息系統的運用,不是單純地在審核控費方面把關監控,更是對醫保的管理機制的重建、對廉政風險進行了防控,實現了醫保業務流程的優化再造,為今后廣西醫保基金支付審核和精細化管理、服務、分析、結算打下了最堅實的標准數據基礎。(張紅璐、韋力)

(責編:陳露露、龐冠華)